ガールズバーでの暴行・傷害に対する慰謝料請求の雛形とサンプル

通　　知　　書

平成○○年○○月○○日

被通知人●●●●殿

通知人●●●●

貴殿に対し、下記の通り通知致します。

貴殿は、平成○○年○月○日午後○時○分、○○のガールズバー「○○」において、通知人と目が合ったことを理由に通知人の顔面左ほお部分を殴り、通知人に対して全治１ヶ月の傷害行為を行いました。

通知人が同日午後○時○分頃に店舗に入店する際に貴殿と一度目が合い、それから数十分後、店内で再度目が合ったに過ぎないのに、貴殿は執拗に通知人に対して「目が合った」、「○○」等と因縁をつけ、威嚇し、結果上記傷害を負わせることによって、通知人は脅かされ、夜も眠れず、仕事や家のことも手につかない現状にあり、多大なる精神的苦痛を受けております。

従って、通知人は貴殿に対して、上記行為による精神的苦痛に対する慰謝料として○○万円、治療費○○円、及び休業損害○○万円を請求致します。

併せて、通知人は貴殿に対して謝罪を求め、二度と上記行為をしないように要求し、かつ、本通知書の内容を第三者に口外・漏洩することを禁ずるよう、要求いたします。

以上より、貴殿に対し上記の通り、請求をしますので本書面到着後20日以内に以下の指定口座へ振込送金の方法により送金頂けるようお願い致します。

なお、上記期間内に何等の誠意ある対応も頂けない場合には訴訟、その他法的手続に移行致しますのでご承知おき下さい。

記

銀行名：○○○○銀行

支店名：○○○○支店

預金種別：普通預金

口座番号：○○○○○○

口座名義：●●●●

以　　　　上