浮気相手に対する慰謝料請求の雛形とサンプル

通　　知　　書

平成○○年○○月○○日

被通知人●●●●殿

通知人●●●●

貴殿に対し、下記の通り通知致します。

貴殿は、通知人の婚約者である○○と平成○○年○月から平成○○年○月までの間に３度に渡って浮気行為を行っております。

通知人は、○○と平穏かつ幸せに日々を過ごして参りましたが、貴殿の浮気行為により通知人は○○との関係が崩壊される現実に脅かされ、夜も眠れず、多大なる精神的苦痛を受けております。

従って、通知人は貴殿に対して、貴殿の心からの反省と、今後、○○と一切の連絡・接触をもたない旨を書いた謝罪文を要求するとともに、本件浮気行為による精神的苦痛に対する慰謝料として３０万円を請求致します。

以上より、貴殿に対し上記の通り、請求をしますので本書面到着後15日以内に以下の指定口座へ振込送金の方法により送金頂けるようお願い致します。

また、今後の連絡事項等は、書面のみとし、直接折衝はご容赦下さい。

なお、上記期間内に何等の誠意ある対応も頂けない場合には訴訟、その他法的手続に移行致しますのでご承知おき下さい。

記

銀行名：○○○○銀行

支店名：○○○○支店

預金種別：普通預金

口座番号：○○○○○○

口座名義：●●●●

以　　　　上