傷害を受けた場合の慰謝料請求の雛形とサンプル

通　　知　　書

平成○○年○○月○○日

被通知人●●●●殿

通知人●●●●

貴殿に対し、下記の通り通知致します。

貴殿は、平成○年○月○日１３時頃、通知人が大阪市○○区○○町○丁目○番○号の自宅において内装工事のため、金づちで釘を打っていたところ、「じゃかましいんじゃ、コラ！」と大きな声で叫びながら通知人宅の玄関ドアを執拗に叩きました。通知人が驚いて外に出ると、「引きずり回すぞ、コラ！」等と叫びながら通知人の髪をつかみ、通知人の顔面を右手で殴るという暴行を加えました。

貴殿の上記行為を受けて通知人の顔面は青いアザが残り、髪が数十本抜けるという全治１週間の被害を受けています。

なお、通知人は、自宅の内装工事を行うため、金づちで音を出していたのは事実ですが、昼の１時に行っており、騒音に至るまでの音の大きさでもありません。
よって、本行為を受けたことで通知人は貴殿に対して慰謝料○○万円、治療費○○万円、交通費○○万円の請求を行いますので本書面到着後２０日以内に、下記金融機関に合計○○万円をお振込みいただきますよう、お願い致します。

記

銀行名：○○○○銀行

支店名：○○○○支店

預金種別：普通預金

口座番号：○○○○○○

口座名義：●●●●

以　　　　上